Presbiyopi,40 yaşa bağlı görme bozukluğu,yakın gözlük,multifokal lens

Presbiyopi nedir?
40 yaşın üzerinde, yaşa bağlı yakını görememe sorunudur.

Neden 40 yaşından sonra görülüyor?
Gözümüzün içindeki merceğin bir yeteneği var. Bu yetenek sayesinde uzaktaki cisimler yakına geldiğinde şişerek, şeklini değiştirerek kırıcılığını artırıyor ve yakına gelen cisimleri görebiliyoruz. Aslında bizim gözümüzün içindeki mercek şeklini değiştirebilen bir cam. Bilimin çözümünü bulamadığı bir sorun aslında presbiyopi. Bu hareketli camı yaratamıyoruz. 40 yaşından sonra göz bu yeteneğini yavaş yavaş kaybediyor. Uzaktaki cismin yakına gelmesiyle beyine ulaşan uyarı değerlendirilerek göze iletiliyor. Burada silier cisim denen bölgesinde kasların kasılıp gevşemesiyle buna bağlı lifler geriliyor yâda gevşiyor. Liflerin bu hareketi lensin incelmesine yâda tombikleşerek kırıcılığın artmasına neden oluyor. Yaşa bağlı bu yeteneğin kaybolmasıyla ilgili birkaç teori bulunuyor. Yaşlılığa bağlı saçımızın beyazlaması gibi doğal süreç içerisinde hücrelerimizin bu yeteneğini kaybediyoruz. Bu yüzen bunu bir patoloji olarak değil fizyolojik bir yaşlanma olarak değerlendiriyoruz. Presbiyopi yıllara bağlı her insanda son derece standart bir şekilde artıyor. 40 yaşından sonra her 10 yılda bir, +1 numara büyür. 50 yaşında +2, 60 yaşında ise +3 numara büyümüş oluyor. Ama burada ilginç bir durumda var. Örneğin gözünüz -2 ise 40 yaşında buna +1 eklenir. Bu durumda yakını görmek için -1 numaraya ihtiyaç duyuyorsunuz. 50 yaşına geldiğinizde ise uzak için -2 numaraya ihtiyaç varken yakın gözlüğüne ihtiyaç kalmıyor. Bu nedenle miyop olup da 'Ben yakını çok iyi görüyorum' diyen hastaların yakını görme sebebi de aslında bu durumdan kaynaklanıyor.

Presbiyopi neden önemli?
Çünkü insanları yaşlı gösteriyor. Düşünün ki 45 yaşındasınız spor yapıyorsunuz, vücudunuz diri. Ancak restorana gittiğinizde menüyü yakın gözlüğü takmadan okuyamıyorsunuz. İnsanın yaşlılığını net bir şekilde belli ediyor.

Geciktirebilir miyiz?
Geciktirmek mümkün değil. Bir yaşlılık hastalığıdır. Yüzümüzdeki kırışıklıkları saçımızın beyazlamasını engellemeyeceğimiz gibi, presbiyopiyi de engellememiz mümkün değil.

Presbiyopinin Hipermetropiyle ilgisi var mı?
Yanlış anlaşılan bir kavramdır. Yakınını görememe olduğu için hipermetropi ile karıştırılıyor. Bu bir hipermetropi değil, farklı bir hastalık. Hem hipermetropi olup, hem de 40 yaşından sonra presbiyopi olmanız mümkün. Yâda -1 numara miyop olup, 50 yaşında +2 numara presbiyopi gözlük kullanılması zorunludur. Örneğin benim gözüm şu anda 'sıfır' numara ve 37 yaşındayım. Gözümde hiç bir 'kırma kusuru' yok. Ancak 40 yaşına geldiğimde +1 numara gözlük ihtiyacı duyacağım ve bu standart bir şey. 50 yaşıma geldiğimde +2, 60 yaşıma geldiğimdeyse +3 numara gözlük kullanmam gerekecek. Gözü +3 numara hipermetrop olan biri 50 yaşına geldiğinde buna +2 eklenir ve +5 numara gözlük kullanmak zorunda kalır.

Presbiyopi, 40 yaşından önce başlayabilir mi?
Hasta 38 yaşında diyelim ve +0.75 hipermetropisi var. Gözlük kullanmıyor. Bu kişi 39'lu yaşlarda yakını görmekte zorluk çekmeye başlar. Ancak presbiyopi deyince 40 yaşın üstünde ve yaşa bağlı hastalıktan söz ediyoruz?

Bu hastalık herkeste mi oluşur?
Standarttır. Herkeste oluşur. Dünya tıbbının çözümünü bulamadığı şey, vücudumuzda cam özelliğini taşıyan, cam gibi kırıcılığı olan, ama camdan farklı olarak akıllı, doğal bir mercek var gözümüzde. Aslında Refraktif cerrahi doktorlarının çözmeyi hayal edip de gerçek anlamda çözemediği en önemli sorun. Dünyada buna dair çeşitli çalışmalar yapılıyor. Ancak bulunan çözümler de genelde gözde başka bir yapıyı bozuyor.

Gözde başka rahatsızlıklar olması presbiyopiyi nasıl etkiliyor?
Örneğin -1 miyop olan bir kişi 40 yaşına geldiğinde buna +1 ekleneceği için yakın gözlüğü kullanmasına gerek kalmaz.

Presbiyopinin belirtileri neler?
Presbiyopi hastaları cisimleri 50 cm.den daha yakına getirdiklerinde görüntü bozuluyor. Bu nedenle cisimleri uzaklaştırarak görebiliyorlar. Çok basit bir mekanizma, ancak gençliğin verdiği bir güç diyebiliriz. Çok basit bir refleks hareketiyle beyin, uzaktan gelen cismin yakına geldiğini hissederek uyarı veriyor, o uyarı kasları kasıyor, lens tombikleşiyor yani kırıcılığı artarak cismin görüntüsü sarı noktaya tam olarak düşüyor. 40 yaşın üstünde kabiliyet azalıyor.

Nasıl tedavi ediliyor?
Dünyada uygulanan bu konuyla ilgili birçok tedavi yöntemi var. Çok popüler bir konu ve dünyadaki büyük şirketler tarafından milyon dolarları aşan araştırmaların yapıldığı bir konu.
Bu tedavi yöntemlerinin kendisine göre avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Halen dünyada yapılabilen kusursuz presbiyopi tedavisi bulunmamaktadır.

1- Gözlükler Tedavi

- Bifokal Gözlükler

- Multifokal (progresif) gözlükler

2. Kontakt lensle tedavi
Multifokal kontakt lensler: Kullanabilen hastaların çok mutlu olduğu yöntemdir. Ancak 40 yaş üstü hastalarda gözyaşı kalitesindeki azalma nedeniyle sorunlar yaşanmaktadır.
Kontakt lens ile monovizyon (tek gözü miyop bırakma): dünyada en çok kullanılan tedavi şeklidir ve firmalara göre fiyatlarda değişiklik bulunmaktadır.

3. Cerrahi tedavi
Gözde anatomik olarak çalışabileceğimiz 3 yer var.

I. Kornea
— Monovizyon excimer lazer tedavisi
— LCK (LightTouch CK)
— Multifokal excimer lazer tedavisi
— kornea içi multifokal lens veya delikli lensler

II. Lens
— Multifokal Lensler
— Akomodatif Lensler

III. Sklera
— Skleral implantlar

Monovizyon excimer lazer tedavisi:
Excimer lazer tedavisırasında tek gözün miyop bırakılmasıdır. Sıklıkla uyguladığımız çok basit bir tedavi şeklidir. Hastanın bir gözü -0.75 veya -1 numara miyop bırakılıyor. Bu işlemi daha az kullandığımız ve az gören göze yapıyoruz. Dünyada sıklıkla kullanılan bir tedavidir. Örneğin hipermetrop ve lazer olacak 40 yaşın üzerinde bir hasta var. Hastaya ameliyat yapılıyor ama ikinci plandaki göz miyop bırakılıyor. Hasta iki göz açıkken uzağı da yakını da çok iyi görüyor. Tek tek baktığınızda ikinci plandaki miyop bırakılan göz yakında yardımcı olmasına rağmen uzağı az görüyor. Yani aslında bir şeyi yaparken bir diğerini bozmuş oluyorsunuz. Bu hastaya ne sağlıyor? Örneğin hasta markete gittiğinde fiyat listesine veya araba kullanırken telefonundaki mesajları görebiliyor. Bu tür acil durumlarda etkili bir yöntemdir. Hastalarımıza rutin uyguladığımız ve çok memnun oldukları bir yöntem. Bu, tam anlamıyla presbiyopi tedavisi değil.

Multifokal göziçi lens tedavisi:
Bu tedavi yönteminde gözün içindeki mercek alınıp yerine birden fazla fokus kabiliyeti olan mercek konuyor. Son 1-2 yıldır yapılan yeni dizayn lensler ile başarı oranı çok arttı. Özel dizaynlı mercekler kullanılıyor ve mercekte çeşitli halkalar mevcut. Bu halkaların bir kısmı uzağı, bir kısmı da yakını görmeyi sağlıyor. İnsan buna çok kısa sürede adapte olarak, gözün içine takılan bu mercekte uzak için ayrı bir fokus yakın için ayrı bir fokus kullanıyor. Böylece görmeyi sağlayan gözdeki sarı noktanın üzerine hem uzaktaki hem de yakındaki görüntüler net olarak düşüyor. Burada hasta seçimi çok önemlidir. Örneğin gece araba kullanan bir hastaysa bazı istenmeyen sonuçlar çıkıyor. Gece göze gelen ışıklarda dağılma olabilir. Hasta için uzağı mı yoksa yakını mı görmek önemli, dikkat edilmelidir. Hasta seçiminde diğer önemli bir konu, hastanın pupil boyutlarıdır. Ameliyatın bir dezavantajı da cerrahi bir yöntem olmasıdır. Ancak ameliyatın avantajları da var. Birincisi katarakt ameliyatı olması gereken hastalarda hem kataraktı yok etmiş oluyorsunuz hem de uzak ve yakına basitçe çözüm bulmuş oluyorsunuz. Hiç katarağı olmayan hastalarda da hem uzak numaraları sıfırlama şansı var hem de uzak ve yakını göstermek mümkün. Ameliyatın ardından katarakat ameliyatındaki gibi göz bandajlı oluyor. Bir gün sonra açılıyor.

Akomodatif Lensler:
Gözümüzdeki orijinal merceğin hareketini taklit edebilen merceklerin göz içine konmasıdır. Bu konuda 3–4 yıldır çeşitli çalışmalar var. Bunlara genelde öne arkaya hareket ederek başarılı oluyorlar. Ancak kapsül içine konan bu lenslerde, kapsülün zamanla serleşmesi lensin başarısını azaltıyor.
multifokal göz içi lens tedavisi

LightTouch CK (Yumuşak Dokunuş Kondüktif Keratoplasti-Radyo frekans):
Ekim 2003'te ilk defa Dünya Göz Hastanesi'nde yapmaya başladığımız LightTouch CK (Kondüktif Keratoplasti) yönteminde, kornea dediğimiz, gözün önündeki saydam tabakaya radyo frekansıyla şekil veriliyor. Yöntemin lazer ameliyatından avantajı korneanın kesilmeden yapılmasıdır. Damla anestezi yapılıyor ve 3–5 dakika sürüyor. Ucunda iğne olan bir prob ile yaklaşık 8–16 noktada korneaya giriliyor (Numaraya göre bu sayı değişiyor). İğne ucu korneadan çıkarılmadan, bası yapılmadan radyo frekansı uygulanıyor (LightTouch tekniği). Radyo frekansı ile kollajen lifler büzüşerek korneada multifokal bir şekil yaratıyor.
Yöntemin dezavantajları da var.

Damla anestezisi ile yapılan bir yöntem. Bu yüzden operasyon sırasında hastanın gözünü oynatmaması yâda doğru yere bakması çok önemli. Ancak operasyon stresinde olan hastalar için bunu yapabilmek son derece zor.
El becerisi gerektiriyor. Biz el becerisi gerektiren yöntemleri Refraktif cerrahi için başarılı yöntem olarak görmüyoruz. Refraktif cerrahi günümüzde öyle bir konumda ki, yatırım milyon dolarları aşmış ve uzay teknolojisi kullanılmaktadır. Gözü izleme kabiliyetleri (eye tracker) olan mikron hassasiyetindeki lazer cihazları bile normal gözlerin ameliyatında bize zaman zaman yeterli sonuçları vermekte zorlanıyor.
Bazı hastalarda iğne ucuyla korneaya girildiği yerde, epitelyum kaybı ve buna bağlı ağrı, batma, yanma, ışığa karşı duyarlılık gibi şikâyetler 3–4 gün sürebiliyor.
Korneada verdiğimiz yeni şekil nedeniyle uzak görme bozulabiliyor. Gözlerde tam eksi miyopi ve bazen düzensiz astigmat meydana gelebiliyor. Düzgün olmayan bu astigmat bazen, gözlüğe rağmen düzeltilemiyor. Gece ışıkta dağılma, parlama, buna bağlı araba kullanmada zorluk yaşanabiliyor.
Korneaya verilen bu yeni şekil zaman içerisinde geri dönebiliyor. 1 yılın içerisinde tekrar gözlük ihtiyacı duyulabiliyor.

CK yöntemini uyguluyor musunuz?
Prof. Pallikaris (Scientific Director) ve Girit Üniversitesi CK yöntemi hakkında Avrupa’da en çok çalışma yapan ve uluslar arası kongrelerde kurs veren akademik bir merkezdir. Ekim 2003 yılında Türkiye’de ilk defa Prof. Dr. Pallikaris (Scientific Director) ve ekibinin eğitimi ile Dünya Göz Hastanesinde CK ameliyatlarına başarıyla başladık. Ancak son 2 sene içerisinde multifokal göz içi lensi ameliyatlarındaki başarıların artması nedeniyle hastanın gözünün durumuna göre multifokal lens ameliyatlarına yöneldik.

Multifokal Excimer Lazer tedavisi:
Korneada CK yöntemiyle yaptığımız şeklin çok daha mükemmel halini lazerle yapmak mümkün. Bunun üzerinde yapılan çalışmalar var ancak henüz tam oturmuş değil. Amerika'da çok sayıda vakaya yapılmış, başarılı sonuçlar alınmış. Lazerle yaparsak insan hata faktörü olmayacak ve rahatsızlığın geri dönüşü minimuma düşecek. Korneaya istediğimiz multifokal şekli kusursuza yakın lazer teknolojisi ile verebileceğiz.

Kornea içi lensler ve Skleral implantlar:
Henüz araştırmalar sürmekte olup, uzun süreli efektleri bilinmektedir.

Bu yöntemleri uyguladıktan sonra hastanın gözlüğe ihtiyacı kalıyor mu?
40 yaşından sonra her 2,5 yılda bir presbiyopi +0.25 numara artıyor. Dolayısıyla sizin 45 yaşında planladığınız bir cerrahi ile son derece mutlu olan bir hasta, 55’li yaşlarda yetersiz oluyor. Örneğin yatakta bir saat kitap okuyacak o zaman yakın gözlüğü takması gerekir. Ancak diyelim ki yolda giderken cep telefonu mesajına bakacak hemen bakabilir ve görebilir. Bu tür kısa durumlarda (5–6 dakikalık) yakın gözlüğü kullanmaya gerek yok. Bu yöntemler hastaların hayatında konfor sağlıyor.

Hasta seçimini nasıl yapılıyor?
Bunun için çok iyi tetkikler yapmak gerekiyor. Hangi yöntem hangi hastaya uygun belirlenmesi gerekiyor. Örneğin hasta pilot ve yakını görme sorunu var. Eğer bu hastaya LCK yöntemi tercih edilir ve istenmeyen bir astigmat gelişirse hastanın maalesef yakın gözlüğünden kurtaralım derken mesleği için son derece kötü bir durum oluşturmuş oluruz. Buna farklı, yakını görmeyen bir ev hanımına daha farklı davranmanız gerekiyor. En önemli nokta hangi hastaya hangi yöntemin uygulanacağıdır.

İleride bu sorunu ortadan kaldırabilecek miyiz?
Maymunlar üzerine yapılan çalışmalar var. Gözün içindeki merceğe jel şeklinde mercek konması gündemdedir. Gözün içine orjinal mercek gibi jel mercek konuyor. Öyle bir mercek ki bu doğal merceğe benziyor. Bunlarda sorunlar var. Merceği koyduğunuz yer eski merceğin kapsülü. Bu kapsüldeki sertleşmeler şu andaki teknolojiyle üretilen merceklerin kabiliyetinde sorunlar ortaya çıkarabiliyor. Denemeler sürüyor.

Bu yöntemlerden en çok uygulanan hangisi?
Multifokal lensler en çok kullandığımız yöntem

Genelde insanlar tedaviye yöneliyorlar mı?
Çok fazla